Normalmente contratamos un seguro para tener la tranquilidad de que, ocurrido un evento dañoso, podamos afrontarlo sin tener que afectar directamente nuestro patrimonio. Pero muchas veces olvidamos leer las exclusiones especificadas en las pólizas de seguros, es decir, en qué casos el seguro no cubrirá dichos gastos. En este artículo explicamos 4 de las 7 principales causas por las que una compañía de seguros podría negarse a pagar la cobertura.

¿Cuáles son las principales causales de exclusión de la cobertura de un seguro?

1. Declaraciones inexactas posteriores a la ocurrencia del siniestro

Por lo general, las compañías aseguradoras contemplan como una causal de exclusión de la cobertura, el hecho de que el asegurado presente reclamación fraudulenta, engañosa o apoyada total o parcialmente en declaraciones inexactas o en documentos engañosos, falsos o adulterados. Sin embargo, la Sala Especializada en Protección al Consumidor ha resuelto que tales declaraciones presuntamente inexactas o contradictorias deben tener incidencia en el siniestro a cubrir. Para más información puede revisar la Resolución N.° 1209-2019/SPC-INDECOPI.

Asimismo, en un caso de seguro vehicular por pérdidas o daños, se puede perder el derecho indemnizatorio si se brindan declaraciones inexactas. Por ejemplo, cuando el vehículo es conducido por una persona en estado de ebriedad y esta manifiesta ante la Policía que había estado bebiendo en una fiesta, pero ante la aseguradora afirma lo contrario. Revise la Resolución N.° 0446-2014/SPC-INDECOPI.

2. Reticencia y/o declaraciones inexactas durante contratación de seguro

La Ley del Contrato de Seguro (N.° 29946) establece que la reticencia y/o declaraciones inexactas sobre circunstancias conocidas por el contratante o asegurado, anula el contrato si de por medio existe dolo o culpa inexcusable del contratante o asegurado.

Asimismo, establece que el plazo para que la compañía pueda invocar la reticencia es de 30 días desde que el asegurador conoce de la misma, a la vez que existen algunas causales de subsistencia del contrato, tales como:

• Al tiempo del perfeccionamiento del contrato, el asegurador conoce o debe conocer el verdadero estado del riesgo.
• Las circunstancias omitidas o inexactas cesaron antes de ocurrir el siniestro o no influyeron en este.
• Circunstancias omitidas o inexactas ante una pregunta expresa no respondida en el cuestionario, y el asegurador igualmente celebró el contrato.
• Las circunstancias omitidas o inexactas disminuyen el riesgo.

En un caso, el Indecopi verificó que el titular del seguro omitió dar información relevante para la contratación de dicho producto en su declaración de salud, siendo que dicha información se encontraba vinculada a la causa posterior de su muerte. Así, por ejemplo, se le preguntó si había tenido alguna enfermedad cardiaca o había presentado dolor en el pecho y si consumía tabaco, a las cuales respondió que NO, pese a que sufría de dislipidemia, dolor precordial y que consumía tabaco. Para más información puede revisar la Resolución N.° 2446-2017/SPC-INDECOPI.

En otro caso, pese a que en la declaración de salud el titular del seguro no informó que padecía de insuficiencia renal crónica, se determinó que sí procedía la cobertura a su favor, pues la aseguradora no se pronunció sobre la procedencia de siniestro en el plazo legal establecido, por tanto, operó el consentimiento del siniestro. Además, dicha compañía tampoco invocó nulidad del contrato en virtud de la presunta reticencia en el plazo legal. Más detalles en la Resolución N.° 1225-2016/SPC-INDECOPI.

3. Aviso inmediato de la ocurrencia del siniestro

La Ley del Contrato de Seguro establece los efectos de no comunicar oportunamente al asegurador la ocurrencia de un siniestro, dependiendo de si dicha omisión fue ocasionada por culpa leve, inexcusable o dolo:

• Culpa leve: reducción de indemnización, salvo que la falta de aviso no haya influido en la verificación del siniestro.
• Culpa inexcusable: pérdida de indemnización, salvo que la falta de aviso no haya influido en la verificación del siniestro.
• Dolo: pérdida de indemnización.
• Falta de culpa: subsiste la cobertura.

Así, se dio un caso en el que, pese a que el asegurado no comunicó a la brevedad el siniestro ocurrido con su vehículo, el Indecopi consideró que ello no influyó en la determinación y/o la verificación del siniestro, en tanto los daños materiales ocasionados al vehículo asegurado se encontraban documentados por la Policía Nacional. Revise la Resolución N.° 2122-2015/SPC-INDECOPI.

Pueden existir casos en los cuales no es posible cumplir con lo establecido en la póliza de seguros, por razones ajenas a la esfera de control y manejo de los asegurados (falta de culpa). Por ejemplo, no poder comunicarse con la aseguradora en el plazo pactado, pues fue dopado por los que perpetraron el siniestro.

En esos casos, el Indecopi ha considerado que deben evaluarse las incidencias y características en las que se dio el siniestro (accidente de tránsito, robo, entre otros), bajo un parámetro de razonabilidad, a fin de determinar si el asegurado tuvo la oportunidad para cumplir con lo establecido en la póliza, para luego determinar si la causal de exclusión era aplicable. Resolución N.° 2814-2014/SPC-INDECOPI.

4. Exigencia del dosaje etílico

Es razonable que la aseguradora imponga al asegurado la carga de someterse a un examen de alcoholemia dentro de un determinado plazo desde acontecido el accidente de tránsito, ya que en ello radica un legítimo interés, pues la cobertura del seguro se encuentra condicionada a que el asegurado haya actuado de forma diligente.

Asimismo, al establecer, en el caso mencionado, un plazo de cuatro horas de ocurrido el accidente, se pretende lograr la mayor claridad con relación al resultado del examen correspondiente, puesto que un plazo mayor podría impedir que se constate si el asegurado hubiera o no ingerido alcohol al momento en que ocurrió el accidente.

En tal sentido, el Indecopi ha considerado que es legítima la negativa de cobertura respecto de un consumidor que no se había sometido a dicho examen, sin que se verificase alguna lesión grave o limitación que le hubiese impedido hacerlo dentro del plazo establecido. Conozca más detalles en la Resolución N.° 2790-2015/SPC-INDECOPI.

Sin embargo, para el cumplimiento de dicha exigencia, se debe verificar también la posibilidad real de que el conductor y/o asegurado puedan someterse al dosaje etílico. Así, en un caso se denegó la cobertura de seguro vehicular, pues la conductora no se sometió al dosaje dentro de las cuatro horas de ocurrido el accidente. No obstante, los informes policiales daban cuenta de que la demora se debió a la falta de patrulleros y efectivos policiales que pudieran trasladar a la consumidora al policlínico autorizado. Para más información puede revisar la Resolución N.° 0477-2018/SPC-INDECOPI.

Importante:

Las resoluciones mencionadas pueden ser ubicadas en el Buscador de resoluciones del Indecopi:  https://servicio.indecopi.gob.pe/buscadorResoluciones/