Cuando contratamos un seguro, nos guiamos por los diferentes ofrecimientos que nos realizan y el deseo de estar protegidos frente a la ocurrencia de un hecho inesperado que nos genere gastos; pero pocas veces nos preocupamos por saber cuándo nos pueden negar legalmente una cobertura.

En el presente artículo, le brindamos información que no debe dejar de leer, antes de contratar un seguro.

¿Cuándo una exclusión para negar la cobertura de un seguro no resulta abusiva?

El Indecopi ha resuelto en diferentes procedimientos que no es abusiva aquella cláusula que establezca una exclusión de la cobertura, en tanto se sustente en que el supuesto excluido implica un mayor riesgo de lo regular.

Ejemplos de cláusulas que no resultan abusivas, en un seguro de desgravamen y que, por tanto, la aseguradora no está obligada a pagar la indemnización son: la exclusión de siniestros que ocurran durante un vuelo que no esté sujeto a una ruta regular y donde el asegurado no haya viajado como pasajero, o la exclusión de una enfermedad preexistente conocida por el asegurado.

En el caso de un seguro vehicular, el incumplimiento de los siguientes plazos: una hora para presentar la denuncia policial tras la ocurrencia de un siniestro y de cuatro horas para el sometimiento del conductor al dosaje etílico.

Para más información puede revisar las siguientes resoluciones:  N.° 2978-2015/SPC-INDECOPI, N.° 3640-2015/SPC-INDECOPI y N° Resolución N.° 0071-2016/SPC-INDECOPI.

¿Las compañías de seguro están obligadas a justificar la negativa a otorgar una cobertura?

En efecto, el artículo 15 del Reglamento para la Gestión y Pago de Siniestros de la Superintendencia de Banca y Seguros (SBS) establece que el rechazo de un siniestro debe ser fundamentado por la empresa, debiendo contar con el respectivo sustento en el expediente del siniestro, que justifique de manera fehaciente la decisión adoptada.

Ello quiere decir que no basta la mera argumentación de las razones del rechazo, pues lo relevante es que se encuentre respaldado en alguna evidencia que demuestre de manera fehaciente los motivos que lo sustentan.

Para más información puede revisar la Resolución N.° 1864-2018/SPC-INDECOPI

¿En qué momento una compañía de seguros puede realizar observaciones a la solicitud de cobertura?

Una vez presentada la solicitud de cobertura del siniestro, dentro del plazo legalmente establecido, la compañía aseguradora debe efectuar de manera clara y definitiva las observaciones formales (falta de documentación a ser evaluada) o sustanciales (haber incurrido en algunas de las causales de exclusión de cobertura) que correspondan, con la finalidad de eliminar una situación de incertidumbre, sobre la procedencia o no de la cobertura.

En un caso en el que se denunció la negativa de una cobertura porque la compañía de seguros alegó la existencia de unas causales que no habían sido invocadas durante la tramitación de la solicitud de cobertura, el Indecopi consideró que estas no resultaban oponibles al consumidor.

Para más información puede revisar la Resolución N.° 3341-2017/SPC-INDECOPI

¿Qué sucede si en el plazo no mayor a 30 días la aseguradora no da respuesta a la solicitud de pago de la cobertura?

Según el artículo 74 de la Ley del Contrato de Seguro, en caso de que no exista un convenio de ajuste, se entenderá como consentido el siniestro cuando la aseguradora no se haya pronunciado sobre el monto reclamado en un plazo que no debe exceder de los treinta (30) días contados desde la fecha en que se presentó toda la documentación exigida en la póliza para el pago del siniestro.

Para más información puede revisar la Resolución N.° 1026-2018/SPC-INDECOPI

¿Cuándo se puede suspender o extinguir la cobertura de un seguro?

De acuerdo con la Ley N.° 29946, Ley del Contrato de Seguro, ante el incumplimiento de pago de primas puede suspenderse automáticamente la cobertura luego de treinta (30) días de la fecha de vencimiento de la obligación. Para ello es necesario una comunicación previa informando el incumplimiento y los efectos de este.

De otro lado, si el asegurador no reclama el pago de la prima dentro de los noventa (90) días siguientes a la suspensión, el contrato se extingue. Asimismo, mientras la cobertura esté suspendida, se puede resolver el contrato previa comunicación escrita. Dicho contrato quedará resuelto en treinta (30) días a partir de haber recibido la comunicación.

Para más información puede revisar la Resolución N.° 3370-2017/SPC-INDECOPI

¿Qué responsabilidad tienen las empresas del sistema financiero y las compañías de seguro en la comercialización de seguros a través de la banca?

Conforme con el Reglamento Marco de Comercialización de Productos de Seguros, aprobado por Resolución SBS N.° 2996-2010, tratándose de seguros comercializados a través de empresas del sistema financiero, las comunicaciones y los pagos que reciben estas, relacionadas con la póliza de seguro contratada, tienen los mismos efectos que si fueran efectuados ante la compañía de seguros.

En este orden de ideas, las aseguradoras mantienen la responsabilidad directa por todos los actos de comercialización de seguros que se realicen en su representación. En consecuencia, las aseguradoras que acuerdan con una entidad bancaria el uso de sus vías de atención al público para la comercialización de sus productos, asumen responsabilidad sobre estos.

Puede encontrar más información en la Resolución N.° 3011-2017/SPC-INDECOPI

¿Las empresas financieras que comercializan seguros, pueden determinar la procedencia de una solicitud de cobertura?

Cabe precisar que, si bien los seguros pueden ser comercializados a través de las entidades financieras, estas no están facultadas a determinar la procedencia o no de una solicitud de cobertura, solo pueden gestionar, tramitar o direccionar dicha solicitud en espera de que la compañía aseguradora se pronuncie. En ese sentido, una entidad financiera no puede denegar la cobertura de un siniestro, ya que ello es una atribución de la compañía aseguradora.

Para más información puede revisar la Resolución N.° 3472-2014/SPC-INDECOPI

Las resoluciones mencionadas pueden ser ubicadas en el buscador de resoluciones del Indecopi:  https://servicio.indecopi.gob.pe/buscadorResoluciones/

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